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致：　　　　   　　（项目监理机构）

我方已完成                          的施工控制测量, 经自检合格，请予以查验。

附件：

□  施工控制测量依据资料：测绘基点、规划红线

□  施工控制测量成果表

□  

本次报验内容系第      次报验。

　　　　　　　　　　　　   施工项目经理部（章）：　　　　　  　　　

　　　　　　　　　　       项目经理（签字）：　　　　　        　　

     年     月     日

项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

检查、复核意见：

                          项目监理机构(章):                       

专业监理工程师（签字）：　　       　　　

     年     月     日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。