致：　　　　　　 　　（项目监理机构）

我方已完成               工作，经自检合格，请予以验收。

附件：

□    隐蔽工程质量检验资料

□    检验批质量检验资料

□    分项工程质量检验资料

□    测量放线资料

□                            

                     施工项目经理部（章）：　　　　         　 　　  　

　               项目经理或项目技术负责人（签字）：　　　　　  　　

                                            年     月     日

项目监理机构签

收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

监理验收及平行检验情况：

1、收到施工单位自检资料和验收记录表共     页，该项报验内容系第    次报验。

检查人（签字）：                 年     月     日                                                                                    

监理验收意见：

□     验收合格，可进行后续施工。

□     验收不合格，不得进入下道工序施工，应于      月     日前整改完 毕自检合格后重新报验。

                         项目监理机构（章）：                        

                         专业监理工程师（签字）：                     

                                                 年     月     日

注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4 ）。