致：　　　　　　　　（项目监理机构）

根据施工合同约定，我方已完成                       工作,建设单位应在　　年　　月　　日前支付该项工程款共计（大写）                           (小写:               )，现将有关资料报上，请予以审核。

附件：

□   已完工程量报表

□   本付款周期内的费用索赔报审表

□   本付款周期内的安全文明施工费

□   工程竣工结算证明材料

□   相应支持性证明文件

□

施工项目经理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　项目经理（签字、执业印章）：　　　　　    年   月   日

项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

审查意见：

1、   施工单位应得款为：

2、   本期应扣款为：

3、   本期应付款为：

附件：相应支持性材料

　　　　　　      专业监理工程师（签字）：　　　　　　    年   月   日

审核意见：

项目监理机构（章）：　　　　　　        　　

　　　   总监理工程师（签字、执业印章）：　　　　　　    年   月   日

建设单位签收人姓名及时间

项目监理机构签收人姓名及时间

审批意见：

建设单位（章）：　　　　　　

　　　                   负责人（签字）：　　　　　　    年   月   日

注：1、项目监理机构应在收到施工单位进度付款报审报表以及相关资料后7天内完成审核并报建设单位。

    2、建设单位应在监理机构收到进度付款报审表或有关付款申请的进一步证明材料后的14天内，完成审批并由监理机构签发进度款支付证书。

3、本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。