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致：　　　　　　（项目监理机构）

    根据工程需要，                            工程（单位/分部）拟使用

                        起重机械设备，我方已完成自检工作。请予以审核。

附件：

设备安装：

□ 设备清单（如名称、产地、规格、数量等）。

　　□ 设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明。

    □ 设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。

    □ 设备安装、拆卸施工方案。

设备使用：

    □ 专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。

    □ 建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。

    □ 设备操作人员的上岗资格。

□ 设备操作和维护保养管理制度。

□

设备拆卸：

□    设备拆卸单位的资质和人员资格

□    设备拆卸方案

本次报验内容系第      次报验。

　　　　　　　　　　　施工项目经理部（章）：　　　　　

　　　　　　　　　    项目经理（签字）：　　　　　　　    年   月   日

项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

审查意见：

□  同意安装    □  不同意安装

□  同意使用    □  不同意使用

□  同意拆卸    □  不同意拆卸

　　            项目监理机构(章):                               

专业监理工程师（签字）：　　                　

总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:         

     年     月     日

注：1、本报审表分为设备安装报审（B。4.11）、设备使用报审（B.4.12）、设备拆卸报审（B。4.13）2、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场和使用和拆卸均必须向监理机构分别报审，批准后才可进行所申请的工作。3、本表一式二份