致：　　　　   　　　（项目监理机构）

我方接到编号为                             的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附件：需要说明的情况

　　　　　　　　　　　   施工项目经理部（章）：　　　     　　　　　

　　　　　　　　　　　　 项目经理（签字）：　　　               　　

     年     月     日

项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

监理复查意见：

　　　　　　　　　　项目监理机构(章):                       

总监理工程师/专业监理工程师（签字）：　　　    

                                           年     月     日

注： 1、监理通知回复单分为：质量控制类（B.5.11）、造价控制类（B.5.12）、进度控制类（B.5.13）、安全文明类（B.5.14）、工程变更类（B.5.15）。

    2、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。