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致：　　　　　    　　（项目监理机构）

我方已按合同要求完成了                            （单位工程）,经自检合格,现将有关资料报上请予以验收。

附件：

□ 施工单位工程质量验收报告

□ 工程实体质量验收资料

□ 单位（子单位）工程所含分部（子分部）工程的质量验收资料、

质量控制资料

□ 主要功能项目的抽查结果资料

□ 观感质量验收资料

□

　　　　　　　　　　　　　 施工单位（章）：　　　          　　　　　

                           项目经理（签字、执业印章）：　　　　　　　 

                                                   年     月     日

项目监理机构签收人姓名及时间

施工单位签收人姓名及时间

预验收意见：

经预验收，

该工程   □合格/□不合格， 建设单位   □可以/□不可以组织竣工验收。

　　　　　　　 　     项目监理机构(章)：　　　　  　      　

              总监理工程师（签字、执业印章）：　　      

                                      年     月     日

注：1、项目监理机构应在收到本报审表后14天内签认预验收意见报建设单位组织竣工验收或要求施工单位整改后重新报审。

2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。