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事由

致：　　　　    　  　　（项目监理机构）

（附件共　　　　页）

　　　　　    施工项目经理部（章）：　　　　　　

　　　　　　　　　　           项目经理（签字）：　　　   　　　　

                                                 年     月     日

项目监理机构签收人姓名及时间

施工项目经理部签收人姓名及时间

监理审核意见：

　　　　　　　　　　  项目监理机构(章):                           

专业监理工程师（签字）：                    

                总监理工程师/总监理工程代表（签字）：　　  

     年     月     日

注：本表用于施工单位就B 类表中其它表式所未能包括的事项向监理申报。