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项目监理机构签收人姓名及时间

被索赔方签收人姓名及时间

致：　　　　　　　　、　　　　　　　　

    根据施工合同　　　　　　　　　　　　　　　　（条款）约定，由于发生了　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向　　　　　　　　（单位）提出索赔要求。

     附件：索赔事件资料

　　　　　　　　　　　　         提出单位（章）：　　    　　 　　　

                      项目负责人（签字）：　　　  　    年   月   日

注：1、索赔人和被索赔人及项目监理机构应按施工合同约定的程序及时限处理索赔事件。

    2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。